Клиника НОВАЯ ЖИЗНЬ

Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию

Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку "отправить"
Не является обязательным для заполнения
Выберите кому была оказана услуга
Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента
Нужна ли копия договора

Укажите свой электронный адрес если в предыдущем варианте выбрали отправить документы по электронной почте
Укажите свой почтовый адрес, если выбрали вариант отправки документов почтой.

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных